2017北京市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表是一套免費(fèi)的員工個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書模板。職工在工作中如果遇到了工傷，可以自行申請(qǐng)工傷認(rèn)定，獲得有公司或勞動(dòng)部門提供的工傷補(bǔ)助或休假日期。綠色資源網(wǎng)站提供的最新版工傷申請(qǐng)書可以適用于所有企業(yè)、政府單位使用。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表格式：

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險(xiǎn)：

社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

申請(qǐng)人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

法律文書送達(dá)地址：

填表日期： 年 月 日

勞動(dòng)和社會(huì)保障部　制

工傷申請(qǐng)流程如下：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表基本內(nèi)容信息：

1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時(shí)間、申請(qǐng)工傷時(shí)間、事故時(shí)間、受傷害部位、受傷經(jīng)過等。

2、用人單位基本信息：?jiǎn)挝幻Q、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等。

3、勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見。 4，必須要在合同時(shí)間范圍內(nèi)并且及時(shí)申報(bào)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)須知：

一、申請(qǐng)時(shí)限：

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

用人單位未在30日內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合《條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。

二、工傷認(rèn)定申請(qǐng)需提交材料：（海淀區(qū)人力資源和社會(huì)保障局北一層行政事務(wù)管理科領(lǐng)?。?；

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表一式二份；

2、職工受傷害時(shí)或者被診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)合同或者其他建立勞動(dòng)關(guān)系的證明（原件及復(fù)印件）；

3、受傷害時(shí)初診診斷證明書、其他診斷證明書、就診病歷或依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）（原件及復(fù)印件）；

4、受傷害職工居民身份證（原件及復(fù)印件）；

5、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書、民間非營(yíng)利組織登記證書、機(jī)關(guān)法人任免通知書或相關(guān)行政機(jī)關(guān)批復(fù)等資料）；組織機(jī)構(gòu)代碼證書；社會(huì)保險(xiǎn)登記證；（原件及復(fù)印件）

6、單位事故報(bào)告（包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況）、證人證明材料、證人身份證及證人勞動(dòng)關(guān)系材料（原件及復(fù)印件）；

7、實(shí)行一次性躉繳保費(fèi)方式的建筑施工單位，還應(yīng)提交《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》（原件及復(fù)印件）、《關(guān)于代繳農(nóng)民工工傷保險(xiǎn)協(xié)議》（原件及復(fù)印件）、以及含有建設(shè)項(xiàng)目名稱、工程總造價(jià)、工期等內(nèi)容的分包合同相關(guān)頁碼的復(fù)印件；

8、用人單位作為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，需提交《職工委托用人單位申請(qǐng)工傷認(rèn)定授權(quán)委托書》和《用人單位申請(qǐng)工傷認(rèn)定授權(quán)委托書》，以及受委托人的居民身份證；職工或者其近親屬、工會(huì)組織作為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，如非本人辦理工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，需提交職工與其近親屬的關(guān)系證明、《申請(qǐng)工傷認(rèn)定授權(quán)委托書》、受委托人的居民身份證及其他身份證明（原件及復(fù)印件）；

除上述材料外，有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

1、職工死亡的，提交死亡證明（原件及復(fù)印件）；

2、因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者司法機(jī)關(guān)出具的相關(guān)法律文書（原件及復(fù)印件）；

3、因公外出期間由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明、外出相關(guān)單位的證明；（原件及復(fù)印件）；

4、在上下班途中受到非本人主要責(zé)任的交通或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，附具司法機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)交通管理、交通運(yùn)輸、鐵道等部門或者法律、行政法規(guī)授權(quán)組織出具的相關(guān)法律文書；另附工作時(shí)間證明及居住地證明（原件及復(fù)印件）；

5、職工突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄（原件及復(fù)印件）；

6、維護(hù)公共利益受傷的，提交民政部門或相關(guān)部門證明（原件及復(fù)印件）；

7、革命軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的舊傷復(fù)發(fā)證明（原件及復(fù)印件）；

8、事故傷害情形的其他有關(guān)證明材料；

備注：工傷認(rèn)定申請(qǐng)人將所提交的各項(xiàng)材料逐一填寫《工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料清單》，填寫表格及書寫其它材料應(yīng)用鋼筆或黑色碳素筆，復(fù)印材料須用A4紙。

三、辦公時(shí)間：

周一至周五上午9：00-12：00，下午13：30-17：00（法定節(jié)假日除外）。

辦公時(shí)間：周一至周五上午9：00-12：00 下午13：30-17：00，法定節(jié)假日除外。